Audiometria Tonal e Acumetria

Audiometria tonal

A audiometria tonal é um método comportamental que permite a avaliação rapida da acuidade auditiva. A audiometria tonal limiar utiliza sons puros de determinar os limiares auditivos. A audiometria supralimiar permite estudar a dinâmica e a seletividade frequencial e temporal do ouvido recorrendo à utilização de sons puros a um nível superior ao limiar auditivo. Na prática clínica, a acumetria a acumetria precede normalmente a audiometria tonal.

Acumetria: Condução aérea e condução óssea

A utilização dum simples diapasão permite orientar, de forma rápida e simples, para o tipo de surdez (surdez de transmissão ou de percepção), comparando as conduções aérea e óssea. Para explorar a condução aérea (CA) basta precutir o diapasão para o pôr a vibrar e aproxima-lo do canal auditivo externo do ouvido a testar. a onda sonora propaga-se pelo canal auditivo externo e pela cadeia timpano-ossicular até à cóclea. A condução óssea (CO) alcança a cóclea por vibração óssea quando se coloca o cabo do diapasão sobre a parte superior da cabeça (vertex), a região frontal (para evitar o cabelo) ou a mastoide. Esta estimulação não utiliza o ouvido médio estimulando diretamente a cóclea.

O Weber acumétrico

Este teste só avalia a condução óssea (diapasão sobre a linha média: vertex, região frontal...). É um teste importante no caso de surdez unilateral.

No caso duma surdez de perceção (neurossensorial), o som lateraliza para o melhor ouvido (1). Com efeito, como o estímulo parte do centro do crânio chega ao mesmo tempo às duas cócleas. A cóclea com melhor limiar auditivo fará com que a perceção seja lateralizada para o seu lado. A cóclea com piores limiares não proporcionará sensação auditiva.

No caso duma surdez de transmissão, o som é mais audivel pelo ouvido lesado (2): O som "não escapa" pela cadeia ossicular, resultando num falso efeito amplificador no ouvido afetado comparativamente ao ouvido contralateral saudável.

O Rinne acumétrico testa a diferença entre a condução óssea e a condução aérea. Coloca-se o pé do diapasão sobre a mastóide do ouvido a testar (localizada a trás da orelha) e posteriormente a alguns centímetros do canal auditivo externo. O sujeito diz em qual das localizações ouviu o som com maior intensidade. No caso duma surdez de transmissão o som é audivel com maior intensidade sobre a mastoide do ouvido afetado (CO) que por condução aérea (3) pois a cadeia timpano-ossicular perdeu o seu efeito amplificador. No caso de audição normal ou de surdez de perceção (neurossensorial) a CA é melhor que a CO (4) pois a cadeia timpano-ossicular mantem a sua função amplificadora.

Medição audiométrica tonal

A acuidade auditiva pode ser medida com um audiómetro. Este aparelho permite gerar diferentes tipos de som (sons puros, som branco, sons que variam com o tempo, etc.) de intensidades e frequências variaveis com o objetivo de explorar a dinâmica auditiva dum indivíduo. Da mesma forma que a acumetria, a audiometria tonal testa separadamente a condução aérea (auriculares) e a condução óssea (vibrador ósseo colocado sobre a mastóide). è realizada numa cabina inssonorizada, e segundo normas precisas.  O audiograma representa a curva dos limiares auditivos dum sujeito em relação a valores de normalidade estabelecidos com ajuda duma grande amostra de adultos jovens considerados normouvintes. A escala utilizada é em decibel Hearing level (dB HL).

No adulto, o exame é em geral fácil de realizar mas exige um bom manuseamento do mascaramento. O sujeito é instruido para que responda logo que ouça um som contínuo ou pulsátil, ainda que este seja muito débil. O examinador faz variar a intensidade e a frequência do estímulo acústico com o fim de determinar a intensidade sonora mínima a que o sujeito ouve nas diferentes frequências entre 125 e 8192 Hz ( as frequências superiores a 8kHz podem ser testadas por audiómitros de alta ferquência e em audiometria supra liminar). O mascaramento permite evitar a perceção do estímulo pelo ouvido contralateral não testado. A técnica de mascaramento não será abordada aqui mas o não mascaramento pode induzir erros diagnósticos importantes.

Nas crianças menores de 5 anos, os testes são adaptados em função da capacidade de atenção e compreenção.

• Antes dos 3 meses, utilizam-se os métodos objetivos como as otoemissões e os potênciais evocados auditivos. O babímetro permite estudar os reflexos cócleomusculares e cócleopalpebral em resposta a estímulos sonoros intensos. este teste é pouco utilizado pois é subjetivo e necessita de fortes intensidades acústicas.
• Por volta dos 6 meses, a criança tem um melhor controlo motor, então é possivel utilizar testes baseados no reflexo de orientação-investigação, observando as reações da criança a brinquedos sonoros calibrados, por exemplo.
• Entre 1 e 2 anos, o reflexo de orientação condicionado para a fonte sonora permite utilizar a atenção da criança recompensando-a visualmente quando responde acertadamente.
• Entre 2 e 4 anos, o "peep-show" permite condicionar a criança a pressionar um interrutor para visualizar uma imagem (desenho animado) quando ouve o som teste.

Exemplos de audiogramas tonais

	Este audiograma descreve uma surdez moderada do primeiro grau do lado direito (circulos vermelhos) atingindo as frequências aguda. A curva óssea (parectesis) está sobreposta sobre a curva aérea: trata-se duma surdez de perceção ou neurossensorial.
	Uma surdez de transmissão caracteriza-se por um abaixamento da curva aérea (cruzes azuis, lado esquerdo) e limiares normais (<20 dB HL) na condução óssea. A cadeia timpano-ossicular está provavelmente lesada mas a cóclea não esta atingida. A diferença entre os limiares aéreos e ósseos designa-se Rinne audiométrico ou gap aéreo-ósseo.
	No caso duma surdez mista há abaixamento dos limiares aéreo e ósseo mas estes não estão sobrepostos (ouvido direito). A curva aérea é mais baixa que a curva óssea. Existe um Rinne de 40 dB HL na frequência de 4 kHz.

Sujeito "normouvinte": evolução ao longo da vida.

Cada curva representa a média da perda auditiva em função da idade (ver patologia/presbiacusia).

• Aos 20 anos (curva verde): audiograma normal, com uma perda insignificante nas frequências agudas (8kHz).
• Aos 40 anos (curva amarela), essa perda nas frequências agudas aumenta ser ser ainda invalidante.
• Aos 60 anos (curva laranja), a perda torna-se significativa (>40 dB HL) nos 4 kHz; Surge uma diminuição da compreensão (discriminação) dificultando, por exemplo, a perceção das consoantes sibilantes.
• Aos 90 anos (curva vermelha), uma perda > 40 dB HL atinge as frequências médias (2kHz). A compreensão está comprometida.