Implants cochléaires : généralités

Un peu d'histoire !

L’idée de reproduire une sensation auditive à partir d’une stimulation électrique apparaît dès le XVIII^e siècle. A. Volta s’applique à lui-même un courant de 50 volts par l’intermédiaire de fils appliqués dans les conduits auditifs externes.

Le premier implant stimulant directement le nerf cochléaire, par une seule électrode, apparaît en France en 1957 (A. Djourno et C. Eyriès).

Les résultats permettent d’entendre des sons mais pas de comprendre la parole. D’autres tentatives françaises sont réalisées, basées sur une électrode introduite dans la cochlée. Quatre ans plus tard, W. House en Californie opère une série de patients par insertion d’un implant mono-électrode similaire à l’appareillage français.

C’est en 1964 que B. Simmons commence à développer un implant multi-électrodes (six électrodes). Sans obtenir de compréhension de parole, il démontre que l’utilisation de sites de stimulation multiples permet la discrimination de hauteur. Le premier implant mono-électrode est commercialisé en 1972 par W. House.

En 1976, Pialoux, Chouard et MacLeod, en France, publient les résultats d’un implant 8-canaux offrant une compréhension de 50% de mots sans lecture labiale. Ce travail aboutit à la commercialisation du premier IC multi-canal, en France. Parallèlement, d’autres équipes développent également des implants multi-canaux en Autriche (I. and E. Hochmair, société Med-El®) et en Australie (G. Clark, société Cochlear®).

En 1988, une conférence de consensus sous l’égide du National Institute of Health (Etats-Unis) entérine les implants multi-canaux au détriment du mono-canal. A cette époque, il était estimé que 3000 patients avaient déjà bénéficié d’un IC. En 1995, ils étaient, dans le monde, 12000, en 2008 120 000, en 2010 200 000. Ce chiffre continue à augmenter.

Principe de fonctionnement de l'implant cochléaire

La partie externe :
 Un processeur (1) transforme les sons de l'environnement, captés par un microphone, en signaux électriques. Une antenne (2) transmet ces signaux à travers la peau vers la partie interne implantée (3).

La partie interne :
 Implantée chirurgicalement (3), elle réceptionne puis véhicule le signal électrique jusqu’à un faisceau d’électrodes (4) placé dans la cochlée. Le rôle de ce dernier est d’émettre des impulsions électriques qui stimulent les fibres du nerf auditif ou les neurones du ganglion spiral. L’influx nerveux créé est envoyé vers le cerveau où il est analysé et interprété.

Ce fonctionnement est résumé dans la vidéo ci-dessous

Mise en place du porte électrodes

La technique chirurgicale, sous anesthésie générale, est standardisée : abord de la cochlée par une « tympanotomie postérieure », c’est-à-dire effondrement de l’os entre le nerf facial et l’insertion du tympan par voie de mastoïdectomie (ouverture des cellules aériennes situées en arrière de l’oreille moyenne), visualisation de la fenêtre ronde cochléaire, ouverture de la cochlée par « cochléostomie » (petit trou dans le rebord osseux) ou incision de la membrane de la fenêtre ronde, introduction du porte-électrodes.

Le placement idéal du porte-électrodes est à l’intérieur de la rampe tympanique. Une introduction dans la rampe vestibulaire ou une translocation de la rampe tympanique vers la rampe vestibulaire sont associés à des performances moins bonnes.

L’activation de l‘IC n’est pas immédiate. Il faut attendre la cicatrisation de la peau. Le délai d’activation dépend des équipes (de 10 jours à 1 mois).

Choix d’implantation et prise en charge

La décision de l’implantation, l’intervention et le suivi du patient sont assurés par une équipe pluridisciplinaire le plus souvent composée d’ORL, d’orthophonistes, d’audiologistes et de psychologues. Les caractéristiques de la surdité, l'âge, l'envie de communiquer et avec quels moyens, d'éventuels troubles associés (autisme, hyperactivité...), sont autant de critères étudiés avant la décision d'une implantation.

Les indications actuelles reconnues en France par la Haute Autorité de Santé (HAS, www.has-sante.fr) sont :

• les surdités liées à des déficiences sévères et bilatérales de la cochlée ou du nerf auditif
• avec absence de bénéfice d’un appareillage auditif conventionnel (numérique) optimal
• discrimination en audiométrie vocale ≤ 50% pour un matériel vocal présenté à 60 dB HL, en champ libre, malgré le port des prothèses auditives.

Chez l’enfant sourd congénital, une implantation précoce est recommandée pour permettre la maturation physiologique des voies neurologiques auditives. Si l’éducation a été oraliste (absence de communication exclusive par la langue des signes), il n’y a pas de contre-indication à implanter un enfant ou même un jeune adulte atteint de surdité congénitale. Les résultats pourront cependant être moins bons dans le dernier cas.

Chez l’adulte, toute surdité survenue après l’acquisition du langage et répondant aux critères audiométriques est acceptée comme indication : il n’y a pas de limite d’âge, sous couvert et sous réserve d’une évaluation psycho-cognitive.

En France, l’implantation bilatérale est pratiquée dans des cas particuliers. Elle peut être réalisée dans le même temps chirurgical (implantation simultanée) ou avec un délai d’au moins 6 mois entre les 2 oreilles (implantation séquentielle).

Le maintien du port d’une prothèse auditive conventionnelle controlatérale est préconisé tant qu’il persiste des bénéfices (mêmes minimes). L’implant et la prothèse transmettent des indices auditifs complémentaires.

Les risques :

• méningite (< 0,2%), prévenue par vaccination systématique préopératoire
• paralysie faciale (< 0,7%), prévenue par utilisation d’un monitoring peropératoire du nerf
• nécrose cutanée et exposition de la partie interne
• infection locale
• panne

Apprentissage

La compréhension avec l’implant cochléaire requiert du temps et une rééducation primordiale pour intégrer les informations auditives reçues. Cet apprentissage se fait avec l’aide d’une orthophoniste, d’un audiologiste, mais également au quotidien par des exercices personnels (CD, internet, écoute de l’environnement sonore...).

 Résultats et limites de l'implant cochléaire

Au-delà des critères d’implantation, l’implant présente des limites perceptives. Globalement, la compréhension dans le silence est acquise par la grande majorité des patients implantés (10% d’échec de compréhension) ; certains téléphonent et communiquent dans plusieurs langues !

En revanche, une conversation dans le bruit ou la perception de la musique sont des situations sonores difficiles. Par exemple, l’écoute de la musique laisse un sentiment partagé : certains patients implantés l’apprécieront, reconnaitrons quelques paroles et mélodies ; d'autres au contraire, rencontreront de grandes difficultés.

Les causes des échecs sont multi-factorielles. Les facteurs cliniques usuels (âge, durée de surdité, port de prothèse, etc) n'expliqueraient que 22% de la variance des résultats. La plasticité cérébrale jouerait donc un rôle non négligeable : bénéfique lorsque les sujets sourds sont tournés vers l’oralité, néfaste lorsqu’ils utilisent des voies de compensation basées sur le visuel (langage des signes, échanges écrits majoritaires).