Implantes cocleares

¡ Un poco de historia !

La idea de reproducir una sensación auditiva a partir de una estimulación eléctrica apareció en el siglo XVIII. A. Volta, utilizando pequeños cables colocados en sus conductos auditivos externos, se hizo pasar una corriente eléctrica de 50V.

El primer implante que hacía uso de la estimulación del nervio coclear, por medio de un sólo electrodo, surgió en Francia en 1957 (A. Djourno y C. Eyriès). Otros intentos tuvieron lugar en este país, basándose en el empleo de un único electrodo que era introducido en la cóclea. Estos implantes permitían a los pacientes escuchar pero aún no podían comprender la palabra. Cuatro años más tarde, W. House en California opera una serie de pacientes y les inserta un mono-electrodo muy similar al modelo francés.

En 1964 B. Simmons comienza a desarrollar un implante multi-electrodo (seis vías). Aunque no logra restituir la comprensión de la palabra a estos pacientes, demuestra que la utilización de sitios de estimulación múltiple posibilita la discriminación de la altura. El primer implante mono-electrodo comienza a ser comercializado en 1972 por W. House.

En 1976, Pialoux, Chouard y MacLeod, en Francia, publican los resultados de un estudio basado en la implantación de un dispositivo de 8 canales que restituye la comprensión de un 50% de la palabra, sin recurrir a la lectura de labios. Este trabajo condujo a la comercialización del primer implante coclear multi-canal en Francia. En paralelo, otros equipos desarrollaron igualmente dispositivos multi-canal en Austria (I. y E. Hochmair, sociedad Med-El®) y en Australia (G. Clark, sociedad Cochlear®).

En 1988, durante una conferencia del Instituto Nacional de la Salud de los Estados Unidos (NIH), se alcanzó un consenso que llevó a la aprobación de la utilización de implantes multi-canal en detrimento de los modelos mono-canal. En esa época se había estimado que ya había 3000 pacientes que se beneficiaban de un implante coclear. En 1995 este número ya había crecido a 12000, en 2008 a 120 000 y en 2010 a 200 000. Estas cifras no dejan de aumentar constantemente.

Principio del funcionamiento del implante coclear

La parte externa : Un procesador (1) transforma los sonidos del medio ambiente captados por un micrófono, en señal eléctrica. A continuación, una antena (2) transmite esta señal a través de la piel hacia la parte interna implantada (3).

La parte interna : Una vez que ha sido implantada quirúrgicamente (3), recibe y conduce la señal eléctrica hasta un haz de electrodos (4) ubicados en la cóclea. El rol de este último es emitir impulsos eléctricos que estimulen las fibras del nervio auditivo. La información nerviosa creada es así enviada al cerebro, donde será analizada e interpretada

Puesta en marcha de los porta-electrodos.

La técnica quirúrgica, bajo anestesia general, está estandarizada : se accede a la cóclea por medio de una timpanotomía posterior, es decir, un hundimiento del hueso ubicado entre el nervio facial y la inserción del tímpano a través de una mastoidectomía (exposición de las células aéreas situadas detrás del oído medio), visualización de la ventana circular de la cóclea, apertura de esta última por medio de una cocleostomía (pequeño agujero en el reborde óseo) o incisión de la membrana de la ventana circular para facilitar la introducción de los porta-electrodos.

La localización ideal del porta-electrodos es en el interior de la rampa timpánica. Una penetración en la rampa vestibular o una traslocación de la rampa timpánica hacia la rampa vestibular, están asociadas a una performance menos satisfactoria.

La activación del implante coclear no es inmediata. Se debe esperar a la cicatrización de la piel. La demora en la activación depende del equipo (de 10 días a 1 mes).

Elección de la implantación y la atención médica

La decisión de llevar adelante un implante coclear, la intervención y el seguimiento del paciente están a cargo de un equipo multidisciplinario frecuentemente compuesto por otorrinolaringólogos, ortofonistas, audiólogos y psicólogos. Las características de la sordera, la edad, las ganas de comunicarse y los medios disponibles y los eventuales problemas asociados (autismo, hiperactividad), son algunos de los criterios considerados que preceden a la implantación.

Las indicaciones actuales en Francia, reconocidas por la Alta Autoridad de la Salud (HAS, www.has-sante.fr), son :

• las sorderas asociadas a deficiencias severas y bilaterales de la cóclea o del nervio auditivo.
• ausencia de beneficios derivados del uso de un audífono convencional (digital) óptimo.
• discriminación en audiometría vocal ≤ 50% para un material vocal presentado en campo libre, a una intensidad de 60 dB HL, a pesar de la utilización de prótesis auditivas.

En niños sordos en forma congénita, una implantación precoz es recomendada para permitir la maduración fisiológica de las vías neurológicas auditivas. Si la educación fue de tipo oralista (ausencia de comunicación exclusiva a través del lenguaje de señas), no existe ninguna contraindicación para implantar a un niño o incluso un joven adulto afectado de sordera congénita. Los resultados podrán ser más o menos satisfactorios en el último caso.

En adultos, toda sordera que haya sobrevenido con posterioridad a la adquisición del lenguaje y que responda a los criterios audiométricos, es aceptada como indicación para una implantación: no hay límite de edad, aunque depende de una evaluación psico-cognitiva positiva.

En Francia, la implantación bilateral es practicada en casos particulares. Puede ser realizada en la misma sesión quirúrgica (implantación simultánea) o con un retraso de al menos 6 meses entre ambos oídos (implantación secuencial). En estos casos se recomienda continuar utilizando una prótesis auditiva contralateral, dado que resulta benéfica (aunque sólo marginalmente). El implante y la prótesis brindan indicios auditivos complementarios.

Los riesgos :

• meningitis (< 0,2%), prevenida por vacunación sistemática pre-operatoria.
• parálisis facial (< 0,7%), prevenida por un monitoreo per-operatorio del nervio.
• necrosis cutánea y exposición de la parte interna.
• infección local.
• avería.

Aprendizaje

La comprensión con el implante coclear requiere de tiempo y una re-educación primordial para integrar las informaciones auditivas recibidas. Este aprendizaje se realiza con la ayuda de una ortofonista y de un audiólogo, pero también cotidianamente gracias a ejercicios personales (CD, internet, escuchar el ambiente sonoro).

Resultados y limitaciones del implante coclear

Más allá de los criterios de implantación, el implante presenta limitaciones perceptuales. Globalmente, la comprensión en el silencio puede ser garantizada para la gran mayoría de los pacientes implantados (10% de  fracaso en la comprensión) ; algunos pueden incluso comunicarse por teléfono y en varias lenguas !

En contraposición, una conversación en un ambiente ruidoso o la percepción de la música son situaciones sonoras difíciles. Por ejemplo, al escuchar música ciertos pacientes implantados podrán apreciarla y reconocerán palabras y melodías ; otros, en cambio, afrontarán grandes dificultades.

Las causas de fracasos en la comprensión son multifactoriales. Los factores clínicos usuales (edad, duración de la sordera, utilización de una prótesis, etc) explicarían sólo un 22% de la variación en los resultados obtenidos. La plasticidad cerebral jugaría un papel para nada despreciable : benéfica en tanto y en cuanto los pacientes sordos se comuniquen por vía oral, pero nefasta para aquellos que privilegien la vía escrita o visual (lenguaje de señas, intercambio de escritos).