Métodos subjetivos

Audiometría tonal

La audiometría tonal es una prueba subjetiva (comportamental) que sirve para evaluar de manera rápida la audición actual del paciente. La audiometría tonal liminar utiliza tonos puros para determinar el umbral auditivo en cada uno de ellos. La audiometría tonal supraliminar permite estudiar la dinámica y la selectividad frecuencial y temporal del receptor auditivo mediante el uso de tonos puros a un nivel superior al umbral de audición.

La acumetría: conducción aérea y conducción ósea

La utilización de un diapasón para la exploración auditiva permite orientar de manera rápida y sencilla el tipo, sordera de transmisión o neurosensorial, de una hipoacusia. Basta con comparar los resultados obtenidos por estimulación aérea y ósea. Para explorar la conducción aérea (CA) basta con percutir sobre el diapasón para que entre en resonancia y aproximarlo al canal auditivo externo del oído que se va a explorar. La onda sonora se desplaza por el canal auditivo externo y la cadena tímpano - osicular hacia la cóclea. La conducción ósea (CO) alcanza la cóclea por vibración ósea una vez que se ha aplicado el mango del diapasón sobre la parte superior de la cabeza o en la frente (para evitar zonas con pelo). Esta estimulación no pasa por el oído medio y estimula directamente la cóclea.

El Weber acumétrico

En caso de una sordera neurosensorial el sonido es percibido por el oído sano o el de mejor audición (1). En efecto, el estímulo partiendo del centro del cráneo llegará al mismo tiempo a ambas cócleas. La cóclea dominante (con mejor umbral auditivo) dará una percepción auditiva localizada en su lado. La cóclea con umbral alterado no proporcionará sensación auditiva.

En el caso de la sordera de transmisión el sonido es percibido por el oído afectado (2): la vibración provocada por el sonido no necesita pasar por cadena tímpano-osicular. Esta situación se traduce en un falso efecto de amplificación del oído afectado frente al oído sano contralateral.

El Rinne acoumétrico evalúa la diferencia entre la conducción ósea y conducción de aire. El mango del diapasón se aplica sobre la mastoides del oído a estudiar (atención, la ilustración está simplificada para mantener la perspectiva, la mastoides está localizada detrás del pabellón auditivo), y después a unos pocos centímetros del pabellón frente al canal auditivo externo. El sujeto indicará en que posición ha percibido la mayor intensidad sonora. En el caso de una sordera de transmisión del lado que se está explorando de prueba, el sonido se percibe mejor por vía ósea que aérea (3). El sistema tímpano-osicular ha perdido su papel amplificador. En el caso de una audición normal o una sordera neurosensorial, la estimulación por vía aérea se percibe mejor que por vía ósea (4). El sistema tímpano-osicular mantiene su papel amplificador.

Medición audiométrica tonal

La agudeza auditiva se puede explorar utilizando un audiómetro. Este dispositivo puede generar distintos tipos de sonidos (tonos puros, ruido blanco, sonidos que varían de forma proporcional al tiempo, etc.), de intensidades y frecuencias variables, que sirven para explorar la dinámica auditiva de un individuo. Como la acumetría, la audiometría tonal puede explorar de forma separada la conducción aérea (con los cascos) y la conducción ósea (un vibrador óseo colocado en la mastoides). Se lleva a cabo en una cabina insonorizada, para las que existe una normativa precisa. El audiograma muestra una curva que especifica el nivel de audición de un sujeto en comparación a los valores establecidos como normales tras el estudio de una población grande de adultos jóvenes considerados normoyentes. La escala utilizada está en decibelios "Hearing Level" (db HL, véase el capítulo sobre la escala de los decibelios).

En los adultos, la exploración se suele realizar fácilmente pero requiere un buen manejo del enmascaramiento. Al sujeto en exploración se le indica que debe responder cuando perciba, aunque sea muy débil, un sonido continuo o pulsátil. El que realiza la exploración varía la intensidad y la frecuencia del estímulo acústico para llegar a determinar la intensidad mínima percibida por el sujeto para frecuencias dadas entre 125 a 8192 Hz (las frecuencias superiores a 8192 Hz puede ser evaluadas por audiometría supraliminar). El enmascaramiento evita que el individuo que se explora pueda percibir el sonido por el oído contralateral. Aquí no se van a comentar con detalle n las técnicas de enmascaramiento, pero no utilizarlas puede conducir a importantes errores de diagnóstico.

En los niños de menos de 5 años, las pruebas deben adecuarse a sus capacidades de atención y comprensión.

• Antes de los 3 meses los métodos objetivos que se utilizan son las emisiones otoacústicas y los potenciales evocados auditivos. El Baby-metro permite estudiar los reflejos cócleo-musculares y cócleo-palpebrales producidos como respuesta a una estimulación sonora intensa. Es utilizado solo en ocasiones porque la interpretación de la respuesta es subjetiva y porque requiere utilizar una estimulación de alta intensidad acústica.
• Alrededor de 6 meses, el niño tiene un mejor control motor, entonces se pueden emplear las pruebas basadas en el reflejo de orientación-investigación, observando las reacciones del niño cuando emplea juguetes sonoros calibrados, por ejemplo.
• Entre 1 y 2 años, el reflejo de orientación condicionado (ROC) hacia la fuente de sonido permite utilizar la atención del niño recompensándole visualmente cuando tiene una buena respuesta.
• Alrededor de 2 a 4 años, el "peep-show" permite condicionar al niño para que presione un interruptor para generar una escena visual (dibujos animados) cuando escucha el sonido estimulante.

Ejemplos de resultados en audiometría tonal

	Este audiograma tonal describe una pérdida auditiva moderada de primer grado del lado derecho (círculos rojos) predominan las frecuencias agudas. La curva ósea (corchetes) está superpuesta a la curva de la estimulación aérea: es una pérdida auditiva neurosensorial.
	Una sordera de transmisión se caracteriza porque la curva de estimulación aérea (cruces azules, a la izquierda) está por debajo de los umbrales normales que se obtiene con estimulación ósea (<20 dB HL). La cadena tímpano-osicular probablemente se encuentra lesionada, pero la cóclea no está afectada. La diferencia entre los umbrales obtenidos por vía aérea y los de la vía ósea se denomina Rinne audiométrico.
	En el caso de una sordera mixta, los umbrales aéreos y óseos están bajos pero no superpuestos (oído derecho). La curva obtenida por exploración aérea es más baja que la de la exploración por vía ósea, Existe un Rinne de 40 dB HL en la frecuencia de 4 kHz).

El sujeto "normo-oyente": la evolución a lo largo de la vida.

Cada curva representa la media de la pérdida auditiva en función de la edad (ver en "patologías / presbiacusia).

• A los 20 años (curva verde) se observa un audiograma normal, con una pérdida que no es significativa en las frecuencias altas (8kHz).
• A los 40 años (línea amarilla), se incrementa la pérdida auditiva en las frecuencias agudas, sin embargo todavía no es incapacitante.
• A los 60 años (línea naranja), la pérdida ya se hace significativa (> 40 dB HL) a los 4 kHz se manifiesta por una reducción de la comprensión: por ejemplo para la percepción de las consonantes "sibilante".
• A los 90 años (línea roja), la pérdida de> 40 dB HL alcanza a las frecuencias medias (2 kHz) y la comprensión está claramente alterada.