Méthodes subjectives

Audiométrie tonale

L’audiométrie tonale est un examen comportemental permettant de d‘évaluer rapidement l’acuité auditive. L’audiométrie tonale liminaire utilise des sons purs afin de déterminer un seuil d’audition. L’audiométrie tonale supra-liminaire permet d’étudier la dynamique ainsi que la sélectivité fréquentielle et temporelle de l’oreille grâce à l’utilisation de sons purs à un niveau supérieur au seuil d’audition. Dans la pratique, l'acoumétrie précède souvent l'audiométrie tonale.

L'acoumétrie : conduction aérienne et conduction osseuse

L'utilisation simple d'un diapason de musique permet d'orienter rapidement vers le type d'une surdité (surdité de transmission ou de perception), en comparant les conductions aériennes et osseuses. Pour explorer la conduction aérienne (CA), il suffit de percuter un diapason afin qu’il entre en résonance et de l’approcher du conduit auditif externe de l’oreille à tester. L’onde sonore progresse alors par le conduit auditif externe et la chaîne tympano-ossiculaire vers la cochlée. La conduction osseuse (CO) progresse par vibration trans-osseuse lorsqu’on applique le pied du diapason sur le vertex (haut du crâne, ou front pour éviter les zones pileuses). Cette stimulation shunte l’oreille moyenne et stimule directement la cochlée.

Le Weber acoumétrique

Il ne teste que la CO (diapason sur le vertex). Il est vraiment pertinent en cas de surdité unilatérale.
En cas de surdité de perception, le son est perçu par la meilleure oreille (1). En effet, le stimulus partant du centre du crâne, il arrivera en même temps aux deux cochlées. La cochlée dominante (ayant le meilleur seuil auditif) donnera une perception auditive localisée de son côté. La cochlée présentant des seuils plus abaissés ne fournira pas de sensation auditive.

En cas de surdité de transmission, le son est perçu par l’oreille atteinte (2) : le son ne peut « s’échapper » par la chaîne tympano-ossiculaire. Il en résulte une non-déperdition de l’onde sonore qui donne un faux effet d’amplification comparativement à l’oreille saine controlatérale.

Le Rinne acoumétrique teste la différence entre la conduction osseuse et la conduction aérienne. Le pied du diapason est appliqué sur la mastoïde de l’oreille à tester (attention, l'illustration est simplifiée pour maintenir la perspective, la mastoïde étant située à l'arrière du pavillon) puis à quelques centimètres du pavillon en face du conduit auditif externe. Le sujet indique dans quelle situation la stimulation sonore a été perçue comme la plus forte en intensité. Dans le cas d’une surdité de transmission du coté testé, le son est mieux perçu en CO qu'en CA (3). Le système tympano-ossiculaire a perdu son rôle amplificateur. Dans le cas d’une audition normale ou d’une surdité de perception, la CA est mieux perçue que la CO (4). Le système tympano-ossiculaire maintient son rôle amplificateur.

Mesure audiométrique tonale

L’acuité auditive peut être mesurée à l’aide d’un audiomètre. Cet appareil permet de générer différents types de sons (sons purs, wobulés, bruits blanc, etc) d’intensités et de fréquences variables afin d’explorer la dynamique auditive d’un sujet. De même que l’acoumétrie, l’audiométrie tonale teste séparément les conductions aériennes (au casque) et conductions osseuses (vibrateur osseux placé sur la mastoïde). Elle se réalise dans une cabine insonorisée, répondant à des normes précises. L’audiogramme représente la courbe spécifiant le niveau d’audition d’un sujet par rapport à des valeurs normales établies sur une large population d’adultes jeunes considérés comme normo-entendants. L’échelle utilisée est en décibel hearing level (dB HL, voir le chapitre sur l’échelle des décibels).

Chez l'adulte, l'examen est en général de réalisation aisée mais elle demande de bien maîtriser le masquage. Il est demandé au sujet de répondre dès qu'il perçoit, même de façon très faible, un son continu ou pulsé. L'opérateur fait varier l'intensité et la fréquence du stimulus acoustique afin de déterminer l'intensité minimum perçue par le sujet pour des fréquences données de 125 à 8 192 Hz (les fréquences supérieures à 8 192 Hz peuvent être testées par l’audiométrie supra-liminaire). Le masquage permet d’éviter d’avoir une réponse induite par la perception du stimulus par l’oreille controlatérale non testée. Nous n’aborderons pas les techniques de masquage ici mais ne pas masquer peut mener à d’importantes erreurs diagnostiques.

Chez l’enfant de moins de 5 ans, les tests sont à adapter en fonction de ses capacités d’attention et de compréhension.

• Avant 3 mois, les méthodes objectives sont utilisées comme les oto-émissions et les Potentiels Evoqués Auditifs. Le Baby-mètre étudie les réflexes cochléo-musculaire et cochléo-palpébral en réponse à une stimulation sonore intense. Il est moins utilisé car l’interprétation est subjective et nécessite de fortes intensités de stimulation acoustique.
• Vers 6 mois, l’enfant contrôle mieux sa motricité, on peut alors utiliser des tests basés sur le réflexe d’orientation-investigation en observant ses réactions lors de l’utilisation de jouets sonores étalonnés, par exemple.
• De 1 à 2 ans, le réflexe d’orientation conditionné (ROC) vers la source sonore permet d’utiliser l’attention de l’enfant en le récompensant visuellement lors de bonnes réponses.
• De 2 à 4 ans environ, « le peep-show » permet de conditionner l’enfant à appuyer sur un interrupteur pour déclencher une scène visuelle (dessin animé) lorsqu’il entend le son test.

Exemples de résultats en audiométrie tonale

	Cet audiogramme tonal décrit une surdité moyenne du premier degré du côté droit (cercles rouges) prédominant sur les fréquences aigues. La courbe osseuse (crochets) est superposée à la courbe aérienne : c’est une surdité de perception ou neurosensorielle.
	Une surdité de transmission est caractérisée par un abaissement de la courbe aérienne (croix bleues, côté gauche) et des seuils normaux (<20 dB HL) en conduction osseuse. La chaîne tympano-ossiculaire est probablement lésée mais la cochlée n’est pas atteinte. la différence entre les seuils aériens et osseux s’appelle le Rinne audiométrique.
	Dans le cas d’une surdité mixte, les seuils aériens et osseux sont abaissés mais non superposés (oreille droite). La courbe aérienne est plus basse que la courbe osseuse. Il existe un Rinne de 40 dB HL sur la fréquence 4 kHz).

Sujet "normo-entendant" : évolution au cours de la vie.

Chaque courbe représente la moyenne de la perte auditive en fonction de l'âge (cf. pathologies/presbyacousie).

• A 20 ans (courbe verte) : audiogramme normal, avec une perte non significative dans les fréquences aiguës (8kHz).
• A 40 ans (jaune), cette perte dans les fréquences aiguës s'accentue, sans toutefois devenir handicapante.
• A 60 ans (orange), la perte devient significative (>40 dB HL) à 4 kHz ; une gêne de la compréhension apparaît : par ex. pour la perception des consonnes "sifflantes ".
• A 90 ans (rouge), la perte > 40 dB HL atteint les fréquences moyennes (2 kHz). La compréhension est altérée.